Scheda sanitaria

    A.S.D. BALLANDO SUL MONDO
    Via Piave, 7
    10032 Brandizzo (TO)
    C.F 97798020018

    SCHEDA SANITARIA

    NOME E COGNOME (obbligatorio)

    NATA/O A (obbligatorio)

    IL (obbligatorio)

    INDIRIZZO DI RESIDENZA (obbligatorio)

    MAIL (obbligatoria)

    MEDICO CURANTE (obbligatorio)

    NUMERO LIBRETTO SANITARIO (obbligatorio)

    ASL (obbligatorio)

    MALATTIE PREGRESSE:
    - Morbillo: - Vaccinata/o:

    - Parotite: - Vaccinata/o:

    - Pertosse: - Vaccinata/o:

    - Rosolia: - Vaccinata/o:

    - Varicella: - Vaccinata/o:

    ALLERGIE (se si specifica quali, altrimenti lasciare in bianco):
    - Farmaci:

    - Pollini:

    - Polveri:

    - Muffe:

    - Punture di insetti:

    ALTRO:

    ALLEGA DOCUMENTAZIONE INERENTE A TERAPIE IN ATTO:

    INTOLLERANZE ALIMENTARI:

    Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere (Art.76 del DPR 445/2000)

    DATA (obbligatoria)

    FIRMA di chi esercita la potestà parentale (obbligatoria)