Questionario monitoraggio settimanale sanitario

    A.S.D. BALLANDO SUL MONDO
    Via Piave, 7
    10032 Brandizzo (TO)
    C.F 97798020018

    Questionario monitoraggio settimanale dati sanitari del minore

    NOME E COGNOME (obbligatorio)

    NATA/O A (obbligatorio)

    IL (obbligatorio)

    NAZIONALITA' (obbligatoria)

    Indicare se negli ultimi 7 giorni il minore ha avuto:
    - Febbre:
    - Tosse:
    - Recente difficoltà respiratoria:
    - Perdita sensazione del gusto:
    - Perdita capacità di sentire gli odori:
    - Diarrea:
    - Inappetenza:
    - Essere stato a stretto contatto con caso di COVID 19 sospetto o confermato (se noto):

    ALTRO:

    Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere (Art.76 del DPR 445/2000)

    DATA (obbligatoria)

    MAIL (obbligatoria)

    FIRMA di chi esercita la potestà parentale (obbligatoria)