Autodichiarazione

    A.S.D. Ballando Sul Mondo
    AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI ART. 46 e 47 DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, n. 445

    Il sottoscritto/la sottoscritta:

    nato/a:

    provincia:

    il:

    residente in:

    provincia:

    Via/Piazza:

    n°:

    In caso di minore, Genitore/tutore del minore:

    nato/a:

    provincia:

    il:

    residente in:

    provincia:

    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, CONSAPEVOLE CHE FALSE DICHIARAZIONI SARANNO PERSEGUIBILI PENALMENTE, CHE NEGLI ULTIMI 15 GIORNI

    1. NON ha avuto (genitore e minore) sintomi quali TOSSE, RAFFREDDORE, FEBBRE associati o meno a DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA;
    2. NON ha (genitore e minore) soggiornato anche solo temporaneamente in aree con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale);
    3. NON è (genitore e minore) venuto a contatto con persone sospette per COVID 19 o positive al SARS CoV 2 o comunque anche se negative, assoggettate a quarantena in quanto a loro volta essere venuti a contatto con casi sospetti o accertati di COVID 19;
    4. NON è (genitore e minore) attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento domiciliare per COVID 19;
    5. NON è (genitore e minore) risultato POSITIVO al tampone per la ricerca del virus SARS CoV 2;
    6. NON AVER contratto il COVID 19;
    7. AVERE contratto il COVID 19 e di avere effettuato dopo la guarigione clinica DUE tamponi a distanza di 24 ore risultati NEGATIVI rispettivamente in data:

    e in data:

    rispettando il periodo di isolamento sociale di 14 giorni terminato in data:

    I dati personali raccolti attraverso questa dichiarazione e quelli rilevati attraverso l’effettuazione del tampone saranno utilizzati secondo quanto precisato nell’informativa sul trattamento dei dati personali COVID 19 che dichiaro di aver rice vuto all’atto della sottoscrizione di questa dichiarazione. La presente autocertificazione, salvo diversa successiva indicazione da parte dell’Associazione, avrà validità per tutta la durata dell’emergenza Covid 19, fino ad un massimo di dodici mesi dal la data di sottoscrizione del presente documento.

    indirizzo e-mail:

    luogo:

    data:

    firma del dichiarante o dell’esercente la potestà genitoriale se minorenne:

    INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONAL I COVID19
    Nella seguente informativa, resa ai sensi dell’art.13 GDPR e del d.lgs n. 196/2003, così come aggiornato dal d. lgs n. 101/2018, secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza, vengono descritte le operazioni effettuate trattando i da ti personali delle persone fisiche per l’accesso ai locali dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Ballando Sul Mondo e l’utilizzo dei suoi servizi, in relazione alle finalità di prevenzione del contagio da COVID 19.

    TITOLARE E FINALITÀ DI TRATTAMENTO
    Il Titolare del trattamento è l’Associazione Sportiva Dilettantistica con sede in Brandizzo, Via Piave n.7 mail infoballandosulmondo@gmail.com.
    Il Titolare tratterà i dati personali per la seguente finalità: rilevazione della temperatura corporea per l’a ccesso delle persone ai locali dell’Associazione.
    Il Titolare tratterà i dati personali sanitari raccolti per finalità di tutela della salute delle persone in ottica di prevenzione dal contagio da COVID 19. La base giuridica che legittima il presente tratt amento è l’implementazione di protocolli di sicurezza anti contagio, nel rispetto della normativa vigente.
    Se i dati sanitari rilevati non dovessero esse conformi ai protocolli di sicurezza anti contagio, non sarà consentito l’accesso ai locali dell’Associ azione e potranno essere attivati i conseguenti protocolli sanitari. Si informa altresì che si procederà ad identificare l’interessato unicamente qualora sia necessario a documentare le ragioni che hanno impedito l’accesso ai locali dell’Associazione.

    PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI
    Il dato inerente alla temperatura corporea rilevata in tempo reale verrà conservato.
    I dati eventualmente raccolti per l’identificazione dell’interessato in caso di superamento della soglia di temperatura verranno conservati sino al termine dello stato di emergenza.

    CATEGORIE DI SOGGETTI A CUI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI (DESTINATARI)
    I dati saranno trattati esclusivamente per finalità di prevenzione dal contagio da COVID 19 e non saranno in alcun caso diffusi o comunicati a terzi al di fuori delle specifiche previsioni normative (es. in caso di richiesta da parte dell’Autorità sanitaria per la ricostruzione della filiera degli eventuali contatti stretti di un lavoratore risultato positivo al COVID 19).

    LUOGO E MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI
    I dati raccolti saranno trattati e conservati, tramite modalità cartacee e/o digitali, presso la sede legale dell’Associazione, per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti e non oltre l’indicato periodo di conservazione.
    Specifiche misure tecniche di sicurezza sono osservate dal Titolare per prevenire la perdita, diffusione, l’uso illecito o non corretto ovvero l’accesso non autorizzato dei dati.

    DIRITTI DEGLI INTERESSATI
    L’interessato, in base alla legislazione vigente ed in particolare ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del GDPR 2016/679, provando la sua identità (tramite copia della carta di identità o equivalente), ha diritto di chiedere l’accesso ai dati personali, la rettifica e/o la c ancellazione degli stessi, nonché il diritto di opposizione e limitazione del trattamento e la portabilità dei suoi dati personali al seguente indirizzo: A.S.D. Ballando Sul Mondo, Via Piave 7, 10032 Brandizzo, mail infoballandosulmondo@gmail.com.
    In ogni momento, l’interessato potrà esercitare i suoi diritti nei confronti di “Ballando Sul Mondo”, per:
    a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile;
    b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;
    c) ottenere la rettifica ovvero, quando vi ha in teresse, l'integrazione dei dati;
    d) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
    e) ottenere la limitazione del trattamento;
    f) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmette rli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
    g) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto;
    h) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione
    i) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portab ilità dei dati;
    j) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
    k) proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali ai sensi dell’art.141 d. lgs n. 196 del 2003 e art. 77 Reg. UE 2016/679.

    DICHIARAZIONI DELL’INTERESSATO
    Dichiaro di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art.13 Regolamento UE n. 2016/679 (“GDPR”) e con riferimento alle finalità dell’informativa:

    esprimo il consensoNON esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali;

    luogo:

    data:

    firma del dichiarante o dell’esercente la potestà genitoriale se minorenne: